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《中国正常分娩临床实践指南》隆重发布

发布时间: 2018-05-16  浏览次数:74 次  来源:中国妇幼保健协会助产士分会.中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会   作者:助产士分会

中国正常分娩临床实践指南


前言

我国生育政策变化后,群众对于分娩有了更理性的思考,不再盲目选择剖宫产。这些分娩理念的悄然改变,带动了更多的生理分娩照护需求,国际上,来自不同收入等级国家的循证研究证明:受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助产士与其他医务人员有效合作,可以迅速、持久降低母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生活质量。基于此,中国妇幼保健协会助产士分会和促进自然分娩专业委员会组织专家参考世界卫生组织的《临产、分娩、新生儿保健指南》(2015年版),在调查、研究、分析中国正常分娩临床实践的基础上,制订了《正常分娩临床实践指南》(简称《指南》),旨在规范助产人员在正常分娩临床实践中助产技术的应用。内容涵盖了正常分娩从临产、分娩期及分娩后2小时的临床照护。适用于助产相关人员。

本《指南》所指的正常分娩,是指在妊娠满37周至不满42足周(259~293日)期间,分娩自然发动,产程正常进展,整个分娩过程处于低危状态,胎儿以头位自然娩出。

第一部分  分娩期照护

分娩是整个生育过程中最关键的时期。分娩的全过程称为总产程,是指从临产开始到胎儿胎盘完全娩出为止的全部过程。临床上按不同阶段的特点,将其分为三个产程,并对三个产程进行了速度和时限规定。随着产科学和助产学的发展,以及大量的观察和研究发现,这些规定并不科学,且在不同程度上干扰了分娩的自然进程。本《指南》强调助产士应在临床实践中建立正确的分娩理念,相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能,帮助孕妇建立自然分娩的信心,为促进母婴安全,获得良好的分娩结局提供高水平、高质量、有效的人性化助产照护。明确产程中对母儿情况的观察、评估,减少医疗干预,加强人文关怀,远比以时间定义为重要。

一、第一产程

第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全(10cm)为止。第一产程起点确定关键在于临产的诊断。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。本《指南认为》,产程中对母儿情况的观察和评估,远比以时间来定义更为重要。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;胎心;宫缩;胎位;阴道流血。

2.基本情况评估

(1)一般情况评估:包括年龄、身高、体重、步态、营养状况及皮肤弹性等。

(2)临床表现:包括宫缩开始的时间、频率和强度;有无破水,若已破水,则询问并记录破水的时间,羊水量、性状、颜色和气味;有无阴道流血,若有流血,则询问并记录流血的时间、量、色与性状及伴随症状,同时,要评估胎动情况和产妇最关心的问题。

(3)历次检查记录:预产期、孕周、本次妊娠经过、RPR监测情况(梅毒快速检测)/血色素检查结果/破伤风免疫状况/HIV检查情况。重温或制订分娩计划或与产妇讨论分娩相关事宜,如陪产、延迟结扎脐带、新生儿肌肤接触与母乳喂养等。

(4)既往妊娠史:妊娠次数/分娩次数;既往剖宫产、产钳或胎吸史,或其他并发症,如产后出血、会阴三度裂伤等。

3.专科情况评估

(1)胎心:正常胎心率110~160次/分。

1)听诊:潜伏期60分钟听诊1次,活跃期30分钟听诊1次。在宫缩后听诊胎心并计数1分钟,早期发现胎心晚期减速。

2)胎儿电子监护:能连续评估胎心率变化及其与宫缩和胎动的关系,但不主张在产程中持续监护。

(2)宫缩  

1)观察:观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟、紧张、屏气用力等。

2)腹部触诊:了解宫缩持续时间、间隔时间和强度。

3)胎儿电子监护:了解胎儿宫内储备能力。

(3)产程进展  

1)观察:会阴膨隆、阴道血性分泌物、流血或流液的量及性状。

2)阴道检查:宫颈管位置、长度、软硬度、容受度,宫口扩张程度以及宫颈是否水肿等,胎头下降程度及胎方位,胎头与骨盆适应度,是否存在脐带先露或脱垂,胎膜完整性。

(4)疼痛  

1)观察:面部表情及其他应对行为。

2)测量:疼痛程度,选用合适测评工具,如:数字评分法、文字描述评定法、面部表情疼痛评定法等。

(5)心理社会支持  

1)沟通与观察:与孕产妇交流,观察有无焦虑不安、恐惧等;

2)测量:用心理评估工具,如状态-特质焦虑量表等。

(二)照护

1.一般照护

(1)生命体征监测:每4小时监测一次。

(2)饮食指导:不限制饮食,鼓励适量摄入易消化食物。

(3)卫生指导:保持会阴部清洁。

(4)排尿:及时排空膀胱,每2小时提醒排尿一次。

(5)活动与休息:不限制体位,提高产妇舒适度。产妇需要休息和睡眠时,保持环境安静、暗光、温暖及私密。鼓励产妇离床活动,不要长时间仰卧在床上。

(6)心理社会支持:提倡陪伴分娩,不能让产妇独处一室。

2.专科照护

(1)胎心:胎心率<110次/分或>160次/分,指导产妇左侧卧位或变换体位、吸氧,动态监测胎心变化,必要时寻求帮助。

(2)宫缩:发现宫缩乏力或过强,分析原因并对症处理。减少环境干扰;让产妇变换体位、休息;若出现病理缩复环,应及时通知医生处理。

(3)产程进展:每4小时阴道检查1次。若母儿状态良好,可适当延长检查间隔时间和减少检查次数。

(4)疼痛:鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛,如陪伴、呼吸、按摩、热敷、热水淋浴或池浴、催眠、经皮神经电刺激(TENS)、针灸等。必要时,根据情况采用药物或麻醉镇痛。

(5)体位:鼓励产妇采取自觉舒适的体位,提供必要的支持工具,如床栏、分娩椅/凳或分娩球、软垫等。

(6)胎膜:不主张产程中常规人工破膜。一旦胎膜破裂,应立即听诊胎心,并观察羊水性状和流出量,同时记录。

二、第二产程

第二产程又称胎儿娩出期。指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。对于严格限制第二产程时限,一直存在争议。本《指导意见》仍强调产程中对母儿情况的观察和评估,远比以时间来定义更为重要。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;胎心;宫缩;阴道流血;急危征象。

2.专科情况评估

(1)胎心  正常胎心率110~160次/分。

(2)宫缩  宫缩持续时间、间隔时间和强度及自主用力情况。

(3)产程进展

1)观察:会阴膨隆程度及胎头拨露情况;阴道流血的量及性状。

2)阴道检查:胎头下降程度及胎方位,胎头与骨盆适应度。

(4)会阴  会阴体长度、弹性、有无瘢痕、疣,是否有水肿、炎症。

(5)心理  通过交谈,了解孕妇有无强烈的无助和恐惧感。

(二)照护

1.一般照护

(1)生命体征:必要时监测。

(2)饮食:不限制饮食,鼓励适量摄入流质和半流质食物或液体。

(3)排尿:及时排空膀胱,必要时导尿。

(4)体位与休息:不限制体位,提供支持工具,提高产妇舒适度。在孕妇需要休息时,保持环境安静、温暖以及私密。不主张第二产程一直躺在产床上。

(5)心理社会支持:持续陪伴,不能让产妇独处一室。

2.专科照护

(1)胎心:每5分钟听诊1次,在宫缩后听诊,胎心率<110次/分或>160次/分,指导产妇左侧卧位或变换体位、吸氧,动态监测胎心变化,必要时寻求帮助。

(2)宫缩:密切观察,发现宫缩乏力或过强,及时处理。

(3)产程进展:若宫口开全后2小时仍未分娩,寻找原因,对症处理。

(4)情感支持:给予鼓励性的语言,避免使用负性词汇;握住孕妇的手,让其感受到强有力的支持和关爱。

(5)指导用力:宫缩时允许孕妇向下用力(自发性)。如果自发用力30分钟,会阴仍未开始变薄,应做阴道检查,评估宫口是否开全;若未开全则等待,指导孕妇呼吸,勿向下用力。当孕妇用力不当、胎头下降缓慢时,要积极寻找可能的原因,鼓励孕妇改变体位,切不可操之过急,滥用腹压。

3.接产

(1)体位:避免仰卧膀胱截石位,鼓励选择孕妇感觉舒适的体位分娩,如侧卧、俯卧、半坐卧位或站位、蹲位、坐位等。鼓励家属陪伴。

(2)协助胎头娩出:

(3)将新生儿放在产妇腹部进行肌肤接触,实施晚扎脐带(待脐带停止搏动或胎儿娩出后1-3分钟),并注意保暖,不要急于称体重、戴腕带,盖足印等而中断肌肤接触。

(4)防止会阴严重撕裂伤:①适时适度保护会阴:在充分评估产妇会阴情况、胎儿大小及胎头下降速度后,决定开始保护会阴的时间和力度;②控制胎头娩出速度:在宫缩间歇期轻轻用力,缓慢娩出胎头;③不要急于娩肩,等待下一次宫缩时自然娩出;④避免外力腹部加压。

(5)预防产后出血:于胎儿前肩娩出后给产妇肌内注射10U缩宫素。

(6)新生儿护理详见第二部分。

(7)具体操作步骤,详见附件《正常产接生技术操作》。

三、第三产程

第三产程又称胎盘娩出期,从胎儿娩出后开始,至胎盘胎膜娩出,约需5-15分钟,不应超过30分钟。新生儿娩出后,应正确处理,并进行Apgar评分;胎盘娩出后应仔细检查是否完整;分娩结束后应检查软产道有无损伤;积极预防产后出血。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;阴道流血;宫缩;心理和情感状态;急危征象。

2.专科情况评估

(1)宫缩:触诊子宫收缩强度;

(2)阴道出血:正确评估出血量、速度及有无凝血块

(3)计时:第三产程从新生儿娩出开始计算。

(4)胎盘剥离征象

1)宫体变硬呈球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;

2)剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩;

3)阴道少量流血。

(二)照护

1.协助胎盘娩出  正确处理胎盘娩出,控制下牵拉脐带,若发现胎膜部分断裂,用血管钳夹住断裂上端的胎膜,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出,检查胎盘胎膜完整性。胎儿娩出30分钟后胎盘尚未娩出或阴道出血>250ml时,应行人工剥离胎盘。

2.促进子宫收缩  胎盘胎膜排出后,按摩子宫以促进子宫收缩,减少产后出血。当出血量大于250ml,按《产后出血预防与处理指南》处理。

3.观察子宫收缩及阴道流血  胎盘娩出前后,了解子宫收缩的强度、频率。胎盘娩出后,子宫迅速收缩,宫底下降至脐平,经短暂间歇后,子宫再次收缩成球形,宫底上升。准确评估阴道流血量,注意流血的时间、颜色和有无血凝块。常用的评估出血量方法有称重法、容积法、面积法和休克指数法。

4.检查软产道  检查有无会阴阴道裂伤及裂伤程度,必要时检查有无宫颈裂伤,按组织解剖关系进行缝合修复。

第二部分  分娩后2小时照护

一、产妇照护

(一)评估

1. 快速评估  生命体征;阴道流血;宫缩;急危征象。

2.专科情况评估  子宫收缩;阴道出血;膀胱充盈度。

(二)照护

1.一般照护

(1)生命体征监测:每15分钟测量呼吸、脉搏、血压一次,注意保暖,维持体温。

(2)饮食指导:给予清淡、易消化食物。

(3)清洁与休息:保持清洁,提高产妇舒适度,调暗产房灯光,尽量让产妇休息。

(4)心理社会支持:持续陪伴,不能让产妇和新生儿独处一室。

2.专科照护

(1)观察子宫收缩和阴道流血。

(2)观察有无会阴及阴道血肿。

(3)防止尿潴留:及时排空膀胱,必要时导尿。

(4)母乳喂养:持续母婴皮肤接触,完成第一次母乳喂养。

(5)关注产妇情绪。

二、新生儿照护

(一)评估

1.快速评估  胎龄、羊水、哭声或呼吸、肌张力。

2.专科情况评估  

(1)Apgar评分。

(2)体格检查

1)外观:是否足月;有无畸形。

2)测量身长、体重。

(二)照护

1.一般照护

(1)擦干:快速、全面、擦干新生儿全身,给予刺激,不主张处理胎脂和出生24小时之内沐浴。

(2)保暖:在母婴接触过程中应注意保暖,以温暖的大毛巾覆盖新生儿身体并戴上帽子。

(3)信息确认与记录:与产妇共同确认新生儿性别及是否存在外观畸形,佩戴手、脚双腕带,建立新生儿病历及其他信息登记。

(4)观察生命体征:每15分钟评估一次。

2.专科照护

(1)母婴肌肤接触:出生2小时内,尽量保持母婴肌肤接触,接触期间推迟任何常规性操作,如测量体重和身长、常规查体等。

(2)关注新生儿寻乳行为,协助开始完成第一次母乳喂养。

(3)新生儿眼部护理。

(4)肌肉注射维生素K1。

     (5)免疫接种。                             

第三部分  附件

(一)正常产接产技术操作

(一)接产前准备

1.环境  调节并保持产房温度在25~28℃,确保分娩室内无空气流动。

2.物品  产包、带有秒针的时钟。

3.复苏区域  新生儿辐射台提前预热,调节温度至32~34℃;检查复苏气囊、面罩、吸引及吸氧装置,处于功能状态。气囊和面罩应放在距分娩床2米之内的距离。复苏区域和复苏气囊等设备与产床1:1配备,多胎分娩按多胎数目准备复苏区和复苏人员。

4.人员

(1)助产人员:保证每例分娩均由熟练的助产人员完成。

(2)产妇:鼓励产妇选择自己感觉舒适的体位分娩,如侧卧、俯卧、半坐卧位或站位、蹲位、坐位等,鼓励家属陪伴分娩。

5.上产床时间  鼓励使用产待一体的产房或产床,不建议在分娩前挪动产妇,不主张让产妇过早上产床,建议抬头拨露时比较安全。

6.清洁会阴部  用消毒棉球蘸温水清洗外阴部,顺序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。

7.消毒会阴部  用消毒棉球蘸聚维酮碘容液消毒会阴部,顺序与清洁相同。

8.铺无菌巾。WHO建议正常分娩只需要清洁,不必常规进行消毒和铺无菌巾,会破坏正常菌群,且铺无菌巾会影响母婴裸露肌肤接触。

(二)接产

1.铺产台  打开产包,穿手术衣,戴手套,按照方便使用的顺序摆放断脐的器械。

2.胎儿娩出  胎头双顶径娩出后,额、鼻、口、颏顺次娩出。不要急于娩肩,等待胎头复位和外旋转,在下次宫缩时,协助娩出前肩或后肩,顺势娩出胎儿,注射缩宫素(由助手完成)。

3. 皮肤接触  立即将新生儿置于母亲腹部,用提前预热的干毛巾,彻底、全面、有力擦干新生儿全身(5秒内启动,30秒内完成)移去湿毛巾,新生儿俯卧位,头偏向一侧,盖上干毛巾,戴上小帽,行母婴肌肤接触。

4.断脐  待脐动脉搏动消失后(约出生后1-3分钟),更换手套(如果是同一位助产士结扎脐带,建议戴2副手套),在距脐带根部2-5厘米的位置一次断脐,并结扎脐带(避免二次断脐),注意无菌操作。

5.胎盘娩出  协助胎盘娩出。

6.检查  包括胎盘、胎膜、脐带及软产道。

(1)检查胎盘:①完整性。从子体面看血管,判断有无附胎盘;从母体面看各胎盘小叶,是否缺少、毛糙,有无梗死、钙化。大小。测量胎盘长度、宽度、厚度。

(2)检查胎膜:①完整性:是否能完整覆盖胎盘。②破口:离胎盘边缘的距离。③性状:有无黄染、增厚。

(3)检查脐带:①状态:有无扭转、真结、血管断裂等。②测量脐带长度,以cm为单位记录。③血管数量:两条脐动脉,一条脐静脉。

(4)检查软产道:查看阴道及会阴部有无裂伤,判断裂伤程度。必要时,查看宫颈。

7.处理  若有产道裂伤,按解剖层次恢复。

(三)接产后处理

1.用物按医院感染控制要求进行分类处理。

2.洗手,记录。

3.指导产妇完成第一次母乳喂养,做好健康教育。

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执笔专家:以姓氏笔画为序

安力彬(大连大学护理学院)、庞汝彦(中国妇幼保健协会)罗碧如(四川大学华西妇儿医院)陈改婷(邯郸市中心医院)徐鑫芬(浙江大学医学院附属妇产科医院/海宁市妇幼保健院)熊永芳(湖北省妇幼保健院)

致谢:

讨论专家:(以姓氏笔画为序)

    马彦彦(清华大学第二附属医院)、马冬梅(浙江大学医学院附属妇产科医院)、牛建民(深圳市妇幼保健院)、王芳(浙江大学医学院附属妇产科医院)、田瑞华(北京佑安医院)、江秀敏(福建省妇幼保健院)、张宏玉(海南医学院)、姜梅(首都医科大学附属北京妇产医院)、陆虹(北京大学护理学院)、杨海澜(山西医科大学第一医院)、陈小荷(深圳市人民医院)、宫露霞(中国妇幼保健协会)、徐韬(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心)、黄群(上海国际和平妇幼保健院)、温弘(浙江大学医学院附属妇产科医院)、蔡文智(南方医科大学深圳医院)、薛小玲(苏州大学附属第一医院)。