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陪伴——分娩文化的根

发布时间: 2017-09-14  浏览次数:39 次  来源:中国妇幼保健协会助产士分会   作者:陈改婷

哺乳动物经过数百万年的进化,保护生产中的雌性已经进化为特有的生物过程。所有的哺乳动物都会寻找一个安全的地方生孩子,通常是选择一个熟悉的环境,包括人类在内的一些物种,在分娩过程中通常会出现一个或多个熟悉的雌性陪伴者。这反映了新妈妈在保护自己和新生后代抵御危险、存活下来的能力方面是极度脆弱的、是需要帮助的。

在医疗化分娩之前,无论医院或家庭或接生站分娩,通常都会有一位或数位有分娩经验的女性陪伴在产妇身边,需要时给产妇提供支持,如鼓励、安慰;拥抱或紧握产妇的手;揉搓腰骶部,减轻疼痛;保持产妇体位平衡,增进舒适;以及吃喝、排泄等基本生理支持。

近几十年来,西医学快速发展,人们相信像拆积木一样,减少人体或疾病的构成成分,将复杂现象减少至细胞、基因、分子等基本成分,再寻找各成分间相互作用的机制,便能够理解和解释疾病与健康。接受西医学教育的医务工作者们,会倾向于以病理性视角看待产妇,也就是说寻找可能的病理性或异常因素,并以医疗性技术进行诊治,如测量骨盆、摸摸肚子、看是否够顺产的条件,做个超声看羊水是否够,凡此种种,数不胜数!这凸显了时代对科技和权威的过度崇拜,不免增加了过度医疗,因此老百姓认为“医院为了多挣钱,建议产妇剖宫产”。

时下的医疗扩大化已是不争的事实,由此而致的医患矛盾、纠纷甚至医闹和伤医事件,促动国家出台了相关法律法规,医闹联盟瞬间崩塌,但医患之间的信任并不能瞬间建立。在医疗契约续存过程中,一旦出现意外或不满意的结果,服务双方信任危机凸显!比如,榆林绥德产妇坠楼离世事件。我们无权论述此事件,但对由此而生的歪理误识不能不谈,否则可能会混淆视听,影响产妇的分娩选择,影响国家生育和分娩服务模式的发展。

已公开信息显示:医院因宝宝双顶径99mm而建议剖宫产;产妇在宫口开大4指后,宫缩期疼痛难忍而两次下跪要求剖宫产;家属不同意剖宫产;产妇在宫口开大8指,再次被劝进产房一小时后,难以忍受疼痛而坠楼...事件发生。据此,有几点需要说明:

1)这宝宝双顶径99mm,一般宝宝双顶径90mm,所以医院建议剖宫产

说明:首先,超声手段评估胎头双顶径时有一个“标准平面”之要求,但能否找到这个平面受限于胎头姿势或位置。除此之外,胎头入盆和塑形等也影响测量值,因此存在较大误差。其次,胎头通过骨盆时有很强的塑形能力,这个能力有多强,谁也估计不透!好多不被看好的大宝宝竟然生出来了,就在于胎头塑形。再者,产程中大多数胎头边旋转边下降,甚至有时候需要回缩而再次入盆重新置位。因此,再准确的骨盆、双顶径及胎儿体重测量以及动态监测手段,都没有决定性意义!只有充分试产,才能知道宝宝是否能生得出来!

2)产妇疼痛难忍,要求剖宫产,家属不同意剖宫产

说明:分娩是极大的应激事件,产妇不仅有疼痛和生理改变,更有着强烈的精神、情感和心理体验!这是由缩宫素、儿茶酚胺、内啡肽等生育激素所决定的!(a)与外周血液系统缩宫素经典的分娩与泌乳功能不同,脑区缩宫素能促进个体的母性行为、性行为和社会交往行为,促进个体间信任和慷慨,这些行为的一致显现被称为“照料与结盟”反应。也就是说,产时高水平缩宫素作用下,产妇更加信任同类,渴望得到关爱,愿意与身边的人结成同盟,一起应对她所遭遇的挑战和困境,如渴望拥抱、抓住身边人的手、哀求“帮帮我吧”!如果这些情感需求不能得到满足,产妇就会感受到冷漠、无助,不仅满意度会下降,还会给产妇造成心理情感创伤,直至抑郁。(b)仅在产程和哺乳时以脉冲式释放的缩宫素,在产程快速进展阶段,尤其胎儿娩出前后,以更加密集的连发形式释放,再加上此时突然大量释放的儿茶酚胺,会让产妇有强烈的排便感,推动宝宝快速娩出,称之为迸出反射。这是哺乳动物进化的结果,是非常有利的!但这种酣畅淋漓的激素瀑布效应会让产妇产生极大的无助、濒死感!此时,很多产妇会突然抓住身边人的手,就像要抓住一根救命稻草一样,满眼都是哀怜; “给我剖了吧”、 “我不生了”、 “救救我吧”、 “我活不了了”(榆林产妇坠楼恰发生在宫口开全前后——最难熬的阶段)。孰知这些都是产妇正常的情感反应!如果仅以此时产妇的喊话而做了剖宫产,那是不合适的、是违背科学的!

缩宫素、儿茶酚胺等激素赋予了产妇特殊的情感需求,凸显了分娩陪伴的必要性!

3)关于“下跪”

说明:在感觉安全、熟悉、不拘束的分娩场所,产程中尤其是宫口快速扩张阶段(5cm左右,榆林马茸茸下跪恰在这个阶段)和胎儿娩出前后,产妇会有很多日常生活中公众难以见到的体位和姿势变换,如上身向前倾屈位、不对称体位、手膝位、半蹲位等,其中最常见的是双膝跪位,这是产妇应对分娩和疼痛的本能反应,有助于减轻疼痛、增进舒适。更重要的是,不断变换的母体体位,使得胎儿在重力、羊水浮力、产力,尤其是力偶作用下,更好地自主旋转和下降,促进枕后或枕横位的胎宝宝旋转至枕前位,更有利于顺产。

关于产时产妇体位,《产程进展手册》有专门论述。

知晓产时体位重要性的看护者,在产程中会鼓励或顺势利导产妇采取自己想要的任何体位,并及时提供体位支持或支撑,如在膝盖或手下垫上垫子,以免受凉或硌得慌。不断变换的体位或姿势,会让产妇感觉更舒服,也能够不断微调骨盆形状,增大骨盆空间,是极有利于宝宝顺利出生的!如果有哪位产妇产时有了这样不断变换的本能体位,助产士会有发自内心的欣喜!因为这些体位能矫正潜在性胎头位置异常,也就是说,在不知不觉中变难产为顺产!

所以,产时体位之怪,实不为怪!

4)生孩子哪有不痛的,做女人就要忍!

说明:祖国医学有一句关于分娩的名言“睡、忍痛、慢临盆”。作为中华民族,尤其是有非医疗性分娩经历的女性,她们是宝贵祖国分娩文化的传承者! 然而,当今的医疗化分娩,在产妇和有分娩经历的妇女间设立了一堵厚厚得墙,彻底割裂了祖国分娩文化传承的链条!相对于昔日的人性化医院或家庭或接生站分娩,当前的医疗化“住院分娩”绝非仅是分娩场所之变更。附之于人性化分娩服务的“环境熟悉、没有陌生感、自由走动、女性陪伴、搓腰揉背、鼓励安慰,甚至嗔怪”等,几乎消失殆尽!因此,即使有婆婆和妈妈站在榆林坠楼产妇身边,也难以看到她们伸出“按摩减痛”的手,我分明看到了“肩挎包儿包、脚蹬跟儿鞋,不在状态的冷漠”长辈。需要强调的是,这不是哪个女人的错,而是分娩文化断裂的结果!在这种状态下,我们更不能指责因雌激素相对不足而对分娩充满恐惧的男性。

分娩从家庭和接生站走进医院,分娩场所变了、环境和氛围变了、分娩方式也变了,更重要的改变是人性化服务的缺失。早在上个世纪初,伟大的医学教育家威廉·奥斯靳早就指出:现代医学发展的弊端是历史洞察的贫乏,科学与人文的断裂以及技术进步与人道主义的疏离,这三项问题依然影响着医学发展和医疗改革。在当代的医院分娩中,分娩疼痛绝不能让产妇独自忍,必须给予全方位、家庭化支持!

5)关于减痛分娩

说明:在产程和分娩过程中,宫颈扩张和胎头下降刺激相关部位的神经而产生疼痛。试想,没有坚实的宫颈依托、没有宫缩和产道的挤压塑形,人类难以健康地延续至今。所以,生理性自然分娩之疼痛是必要的。然而,自然进化在给人类保留了分娩疼痛之时,更赋予了自然的缩宫素、内啡肽等镇痛机制,这就是大自然创造的和谐!任何干扰破坏自然性镇痛机制的医疗干预都是不可取的!

其实,产程中产妇对减轻疼痛要求并不高,只要能把疼痛降低到她能耐受的范围内,就很满足了!许多简单、便利、灵活、有效的非药物减痛方法,尤其是由人提供的热敷、拥抱、搓揉腰骶部等有益的感官刺激会促进缩宫素释放,产生更强的自然镇痛效应,同时,还能传递人与人之间的温情。

许多调查和研究表明,与助产士主导的、采用非药物方法减轻疼痛的产妇相比较,硬膜外镇痛,也就是许多人理解的无痛分娩,在有效减轻分娩疼痛(不是所有人,因有技术和个体差异)的同时,并没有提高分娩满意度。相反,硬膜外镇痛有很多副作用,如发热、子宫收缩力减弱,因而不得不点滴合成缩宫素作为补偿。即使这样,产程时间还会延长,增加了阴道手术产、尿潴留,以及未知的母婴近远期不利影响。

所以最好的减痛方法,是既有效又没有任何副作用,由人实施且费用低廉的非药物方法。这就需要投入大量的人力,而这恰符合国家倡导的扩大服务业发展的决策!中国妇幼保健协会助产士分会倡导促进分娩激素生理的非药物减痛支持,各地医院也建立了孕妇学校讲授相关方法和课程,分娩减痛需求以及过度医疗化分娩也催生了一个新型的职业——导乐,也就是有分娩经验的女性给予另一个女性的产时支持!然而,必须清醒地认识到,家人给予产妇的支持,是其他任何人都替代不了的!

不经历风雨,哪见得彩虹?自然分娩是女性的成年礼!

6)降低医疗化分娩干预,助产士在行动!

国内外许多调查研究表明,过高的剖宫产率与助产士在生理性自然分娩中地位边缘化、助产技术费用性萎缩相关联。由助产士主导的包括产前、产时和产后的连续性助产护理,能使助产士与孕产妇间建立熟悉和信任,能极大地降低医疗化分娩干预,如硬膜外镇痛和剖宫产。这种新的生育和分娩服务模式,满意度非常高,许多接受连续性助产护理的产妇述说,“按摩、水疗足以减轻疼痛,没有必要用硬膜外”;助产士“能记住自己的名字,有时间倾听、有耐心”;在产程中她们有“参与感、得到尊重”;她们常用“友好、善解人意、不催促”等词语来描述助产士。

在健康中国和二孩政策推动下,成立于2015年的助产士分会致力于以适合全国各地生产力水平的助产适宜技术推动全国各地分娩服务,如发展导乐式分娩支持,作为助产士人力资源严重不足的有效补充。值得欣慰的是,近年中国导乐发展迅猛。某种程度上,导乐是有分娩创伤性记忆妇女的心灵慰藉“地”!

纵观人类分娩进化的生物学过程和最新研究结果之后,客观分析已经公开的榆林产妇坠楼离世事件信息,在努力改革当前滞后的产科服务模式中,下述几点需要认真考虑:

1. 正常健康产妇生孩子是生理性事件,产妇不是病人,不需要医疗性处置;

2. 助产士负责看守产程和接生,有孕产期宣教和沟通义务;

3. 助产士是正常分娩专家,是正常分娩产房的主导者;

4. 非药物性减痛支持和陪伴、沟通、交流技巧是助产士必备的核心能力之一;

5. 以高质量的课程开展孕产期宣教,制定策略,努力做到“一个(孕妇)也不漏下”;

6. 充分告知医疗性干预的弊端,包括剖宫产、催引产和硬膜外镇痛等;

7. 鼓励孕妇在孕期制订适合自己的分娩计划,理性而不是在产时“不理智”(生育激素的作用)状态下做出决策;

8. 分娩场所:产妇感受到安全、舒适、温暖、私密、不陌生;

9. 在分娩现场的人(看护者、陪伴者):产妇与她熟悉,彼此信任,感受到关爱、认可、尊重和支持;

10. 产程中减痛、体位、情感及其他基本生理性支持并重,一个都不能少。

希望更多的即将做妈妈、未来要做妈妈、已经做了妈妈的女性,自觉自省,主动学习,加入到爱母爱婴爱自己的行动中来。正如育人的座右铭:知识成就女性,自信成就母亲!

让我们共同努力,推动我国生育分娩服务发展!造福家庭、造福社会!


作者简介:

陈改婷,主任助产师,河北省邯郸市中心医院产房,中国妇幼保健协会助产士分会委员。1987年助产专业毕业;2011年杭州师范大学护理学院访问学者。

从事助产工作三十余年,积极自学、勤于思考、勇于创新:2009年自主设计制作分娩支持工具,支持产时产妇自由体位,并从美国引进birthpool,开展池浴水疗,减轻分娩疼痛;2011年翻译出版《产程进展手册》,这本助产士的“红宝书”打开了国内生育教育者看世界的窗口;2012年在张毅芬老师指导下,完成“分娩期产妇本能体位矫正枕后位的质性研究”;近年翻译发表十数篇文章,如无干扰分娩、混沌理论在产程中的运用、脑区缩宫素功能在正常分娩助产护理中临床意义的研究进展等。